Balans mellan hjärta och hjärna

Det började på en medicinsk konferens. Rony Zachariah stod i talarstolen och försökte övertyga de andra konferensdeltagarna om att det visst var möjligt att behandla hivpositiva i Afrika med de nya kombinationsbehandlingarna, de som i västvärlden redan hade förvandlat hiv från en dödsdom till en kronisk sjukdom som man kunde leva med.

Men åhörarna var skeptiska. Inte kunde man väl använda denna komplicerade behandling i stor skala, inte i de allra fattigaste och värst drabbade länderna.
Typiskt Läkare Utan Gränser, sa de till Rony. Så mycket passion, och så lite
vetenskapliga belägg.
– För mig blev detta en vändpunkt. Jag förstod att om vi ska ha en chans att
påverka måste vi kunna lägga fram bevis för att vår modell fungerar, berättar Rony, som i dag är chef för enheten för operationell forskning vid Läkare
Utan Gränsers Brysselsektion.
– Det handlar inte om att konkurrera med den vanliga akademiska forskningen,
utan om att agera när vi ser något som inte fungerar, fortsätter han. Vi får
aldrig acceptera att fattiga människor ska få sämre vård, bara för att de är fattiga.

Direkt relevans för fältarbetet

Många år har gått sedan konferensen och numera är kombinationsbehandling
med antiretroviraler standard i hela världen, även om ekonomiska begränsningar gör att långt ifrån alla hivpositiva har tillgång till det. Och för ett par år sedan ändrade Världshälsoorganisationen WHO sin policy angående behandling av malaria. Eftersom så många blivit resistenta mot den gamla klorokinbehandlingen rekommenderar WHO numera artemisininbaserad kombinationsbehandling, så kallad ACT, vilket är något som Läkare Utan Gränser kämpat för i flera år. Det visade sig alltså att Rony hade rätt: tack vare operationell forskning har Läkare Utan Gränser kunnat förändra internationell medicinsk praxis. Det som ofta börjar med ett konstaterande ifrån fältpersonalen – det här fungerar inte – kan leda fram till att även fattiga och utsatta befolkningsgrupper får tillgång till vård av hög kvalitet.

– Det är inte så konstigt som det kanske verkar. Vi är en medicinsk organisation
som arbetar på platser i världen dit akademiska institutioner sällan hittar,  som exempelvis mitt i väpnade konflikter, i våldsamma slumområden eller bland internflyktingar. All forskning som vi gör föds ur ett direkt behov i fält, när vi märker att de behandlingsmodeller som finns inte fungerar, att det inte finns diagnosmetoder eller andra verktyg som är anpassade till de fattiga och komplexa situationer där vi befinner oss.
– Den forskning som vi gör har alltid en direkt relevans för fältarbetet, fortsätter
han. Den måste leda till att vi blir bättre på det vi gör, annars har den ingen mening.

Lär av misstag och framgångar

Det räcker inte med att göra gott. Man måste också göra nytta. Så enkel är den princip som styr Läkare Utan Gränsers arbete. Och ett sätt att försöka göra så stor nytta som möjligt är att utvärdera insatserna. Genom att lära av tidigare misstag – men också av framgångar – behöver man inte uppfinna hjulet varje gång man åker ut för att bistå vid en ny jordbävning eller ännu en väpnad konflikt. Det förklarar Anneli Eriksson, Läkare Utan Gränsers före detta ordförande och numera samordnare för en nybildad utvärderingsenhet.
– Akutinsater går aldrig som på räls. Men de går alltid att göra bättre. Efter tsunamin 2004 insåg vi till exempel att risken för skadade att utveckla stelkramp på sätt och vis hade glömts bort. En lärdom som vi tog med oss var därför hur viktigt det är att tidigt vaccinera mot stelkramp i den här typen av katastrofer.

En annan erfarenhet vi gjorde efter tsunamin, liksom efter den stora jordbävningen i Pakistan 2005, är att psykologisk krisbearbetning kan vara avgörande för att människor ska orka bygga upp tillvaron igen, säger hon och fortsätter:
– I Pakistan såg vi också hur de förnödenheter som delas ut efter en katastrof måste anpassas. I ett bergsområde, när vintern är på väg, måste människor kunna skydda sig mot kylan. På våra kliniker fick vi in den ena brännskadan
efter den andra och det visade sig att människorna gjort upp eld inne i de tält man hade fått, för att värma sig. Därför var det viktigt för oss att vinteranpassa hjälpen till dem som förlorat sina hem och istället dela ut till exempel korrugerad
plåt för temporära bostäder.

Kvantitet eller kvalitet

Inom Läkare Utan Gränser pågår en ständig diskussion om balansen mellan
kvantitet och kvalitet. När ska man eftersträva riktigt högkvalitativ vård i mindre skala och när ska man försöka ge medicinsk vård till så många som möjligt? När ska folkhälsoperspektivet styra och när måste individen få stå i fokus?

På den frågan finns inga enkla svar, menar Anneli, det är situationen i sig som avgör. I katastrof- och krigssituationer försöker Läkare Utan Gränser till exempel oftast assistera så många som möjligt, medan man i andra situationer kan rikta  in sig på att göra skillnad inom ett visst område som är negligerat av andra. Det kan också handla om att visa på möjligheten för speciell medicinsk behandling, som mot sömnsjuka eller hiv/aids.

Som humanitär medicinsk organisation har Läkare Utan Gränser ett ansvar
gentemot varje patient man behandlar, säger Anneli, och därför måste man sträva efter tillräckligt bra kvalitet i alla sammanhang. Här blir forskning, utvärdering och förstås den dagliga uppföljningen viktiga instrument.

Inga enkla val

– Men man måste komma ihåg att Läkare Utan Gränser inte kan göra allt åt alla. Ibland kan vi behandla sjukdomar som leder till döden och som andra kliniker och sjukhus inte hanterar eftersom de menar att vården är för komplicerad eller resurskrävande. Andra gånger är det den mest basala primärvården som saknas och behöver stödjas. De operativa valen är inte alltid självklara eller enkla. Att värna om kvaliteten på vården innebär inte att målet alltid måste vara att höja den så mycket som möjligt, konstaterar Rony Zachariah. Tvärtom kan forskning handla om att säkerställa att kvaliteten inte försämras alltför mycket, till exempel vid införandet av förenklade behandlingsmodeller som passar i miljöer utan utbyggd infrastruktur eller när antalet patienter ökar kraftigt.

Ett konkret exempel är den decentraliserade hivbehandling som används på många håll i Afrika och som innebär att sjuksköterskor vidareutbildas för att själva kunna initiera och följa upp ARVbehandling, en uppgift som vanligtvis är förbehållen läkare. Bakgrunden är den enorma bristen på läkare och annan
utbildad sjukvårdspersonal i Afrika.

Vården får inte bli sämre

– Att förenkla en behandling så att vi når 300 patienter om dagen istället för 25 – är det dålig kvalitet? Nej, vi tycker inte det. För oss handlar det alltid om att få ner dödssiffrorna. Samtidigt är det förstås väldigt viktigt att vården inte blir sämre när patienterna träffar en sjuksköterska istället för en läkare. Varken för Rony eller för Anneli finns det egentligen några djupare motsättningar mellan kvalitet och kvantitet. För båda handlar det om att höja blicken, om att ta ett steg tillbaka och fundera över om man faktiskt erbjuder den bästa tänkbara vård i ett givet ögonblick. Om att inte fastna i rutiner och gammal vana. För, som
Anneli säger:
– Man måste hitta en balans mellan hjärta och hjärna, och ge passionerade människor verktyg att göra ett så professionellt arbete som möjligt.

Ur Direkt #2 - 2010