Medicinska behov måste styra

Intervju med Christophe Fournier, Läkare Utan Gränsers internationella styrelseordförande, om den nya influensan H1N1.

Drabbar svininfluensan även människor i de utvecklingsländer där Läkare Utan Gränser arbetar?

Ett dussin länder i Afrika, från Sydafrika till Elfenbenskusten och Etiopien, har rapporterat om bekräftade fall av svininfluensa. I Sydamerika och Asien, där Läkare Utan Gränser också arbetar, har bekräftade fall påträffats nästan överallt, så även på Sri Lanka, i Burma och i Afghanistan.

Läkare Utan Gränser har inte ännu kunnat bekräfta några fall av virus H1N1 i våra projekt. Vi har inte heller sett en ökning av luftvägsinfektioner, vilket skulle kunna vara ett tecken på smitta. Överlag är antalet smittade i Afrika än så länge lågt. Det är svårt att förutse när epidemin kommer att spridas vidare men vi måste mobilisera redan nu för att stå beredda när det händer.

Hur stor är risken att fattiga länder kommer att drabbas hårt av viruset?

Det finns många oklarheter kring den här epidemin. Vi måste vara försiktiga med att förutse ett eventuellt händelseförlopp samtidigt som vi, i vår yrkesroll som medicinare, måste förbereda oss för flera olika scenarion.

Människor, särskilt unga, verkar inte vara immuna mot det här nya viruset. Det är därför troligt att många människor kommer att smittas. Vissa epidemiologer uppskattar att så många som 30 procent av världens befolkning kan komma att smittas, med en så hög dödlighet som 0,5 procent.

Även om influensan just nu verkar vara relativt ofarlig, är det svårt att avgöra hur dödlig den egentligen är eftersom antalet fall antagligen är underskattat. Men även om vi utgår från en dödlighet under 0,1 procent kommer det att innebära att många dör om allvarliga fall inte upptäcks och behandlas. Barn, gravida och de som lider av kroniska sjukdomar och svaga immunsystem kommer att drabbas värst.

Vad bör prioriteras för att stävja epidemin i fattiga länder – vaccinering eller behandling?

Ur ett medicinskt perspektiv måste kampen mot epidemin föras på global nivå. De som lider störst risk att dö bör prioriteras för vaccinering och behandling, oavsett var i världen de lever.

Enligt vår erfarenhet måste en epidemi hindras genom arbete på två fronter. Först måste hygienen förbättras och infektionskontroller genomföras för att hindra att viruset sprids. Sedan måste smittade patienter behandlas för att begränsa antalet dödsfall. Däremot, när det gäller det här viruset, som sprids extremt snabb och lätt, är isolering av smittade patienter varken effektivt eller genomförbart. De värst drabbade länderna, som USA och Storbritannien, övergav snabbt den strategin.

Vaccination är ett annat sätt att stoppa virusets spridning. Men vi måste fråga oss vilken inverkan en global vaccinationskampanj kan ha på en epidemi som redan är så utbredd.

I fallet H1N1 finns ännu inte något vaccin. Vaccinet är just nu i utvecklingsfasen och kommer inte att kunna massproduceras förrän i september. Därför är det troligt att vaccinet inte kommer att finnas tillgängligt för att tackla den första stora vågen av epidemin.

För att kunna behandla de allvarligaste fallen, särskilt för dem som lider av akuta, bakteriella luftvägsinfektioner, måste antibiotika och syrgas finnas tillgängligt i stora mängder överallt. Eftersom spridningen sker så snabbt måste läkare vara beredda på en stor tillströmning av patienter.

Brist på utbildad sjukvårdspersonal och läkemedel i många av de länder där vi arbetar är ett stort problem. Att förbereda för att kunna ta hand om de som blir svårt sjuka är högsta prioritet.

Menar du att vi inte kan förlita oss på ett vaccin för att hindra epidemin under de kommande månaderna?

Svaret är rätt enkelt: det kommer inte att finnas tillräckligt med vaccin för att möta behoven i fattiga länder under den närmaste tiden. Därför bör vi fokusera på att identifiera och behandla de som är svårast sjuka, inte vänta på vaccin.

Även om alla företag som kan producera vaccinet påbörjar tillverkning i fullt skala, skulle det fortfarande inte finnas tillräckligt med vaccin för resurssvaga människor i fattiga länder. Och de rika länderna i Nordamerika och Europa har redan försäkrat tillgång till åtminstone 90 procent av vaccinproduktionen i år genom förköpsavtal med huvudproducenterna.

Vi konstaterar att köpkraft, och inte medicinska behov, styr när rika länder monopoliserar tillgången av vaccinet redan innan det producerats.

Vad görs för att försäkra tillgången till vaccin i framtiden?

För två år sedan, uppmanade Världshälsoorganisationen (WHO) till global solidaritet för att bekämpa influensaepidemier. Processen misslyckades eftersom det var omöjligt att komma fram till en gemensam, global förberedelseplan. Istället har utvecklade länder börjat arbeta mer individuellt vilket är förödande i en global epidemi.

Nu försöker WHO att säkra en liten del av vaccinproduktionen till fattiga länder. WHO:s generalsekreterare Margaret Chan har hittills lyckats förhandla till sig att 10 procent av GlaxoSmithKline och Sanofi-Avensis vaccinationsproduktion ska ges till utvecklingsländer. Men det är långt ifrån tillräckligt och det är inte klart hur dessa donationer ska fördelas.

De 150 miljoner donerade doserna av vaccinet kommer att vara tillgängligt tidigast om sex månader. Så än en gång ställs frågan huruvida det kommer att ha någon inverkan på epidemins första våg.

Mycket mer måste göras för att öka vaccinproduktionen för framtiden. Vaccintillverkare i bland annat Indien skulle behöva teknisk expertis för att snabba på processen. WHO behöver öka stödet till företag i utvecklingsländer genom att till exempel föreslå lösningar för att hindra att patent står i vägen för produktionen. Den rika delen av världen måste stödja den här processen, istället för att blockera uppluckring av patent som man har gjort tidigare.

Men än en gång så vill jag understryka att med de få doser av vaccin som finns tillgängliga, bör vi fokusera på att identifiera och behandla dem som blir svårt sjuka av viruset. På kort sikt är inte vaccin en lösning, men den här epidemin kräver att vi agerar för en lösning både på kort och på lång sikt.

Med tanke på oklarheter och begränsningar, vilka är Läkare Utan Gränsers prioriteringar?

Efter att ha undersökt situationen i fält är vårt mål nu att ge så mycket stöd som möjligt till våra existerande medicinska team, särskilt i länder där sjukvårdssystemen är svaga. Vi måste hjälpa dem att hantera en eventuell ökning av antalet patienter, sätta upp planerade behandlingssystem samt att försäkra att de som lider av andra sjukdomar inte glöms bort.

Vi förbereder oss för en akutfas där identifiering och behandling av de svårast sjuka prioriteras. Vi koncentrerar oss på dem som väntas drabbas värst, barn, gravida och patienter med underliggande kroniska sjukdomar. Vi prioriterar att bistå våra patienter med högkvalitativ vård genom att behandla symptom och skriva ut antibiotika.

Till sist måste vi fortsätta att vara uppmärksamma och flexibla i kampen mot den här omfattande epidemin. Med tanke på de oklarheter som fortfarande råder och hur allvarligt den drabbat även de mest välmående och välförberedda länderna, kan vi inte vara säkra på att de åtgärder vi förespråkar idag kommer att vara de mest effektiva imorgon.