Södra Afrika: För många patienter, för lite personal

De senaste åren har tillgången till hiv/aidsbehandling ökat i många länder. Men bristen på sjukvårdspersonal i södra Afrika är en starkt bidragande orsak till att många patienter ändå blir utan livsuppehållande läkemedel.

”Jag har jobbat som sjuksköterska sedan 1971 och det vi ser nu är enligt min uppfattning en kronisk katastrof. Det finns alldeles för många patienter och alldeles för få sjuksköterskor. Pressen är för stor, den som kan söker sig någon annanstans.”

Sjuksköterskan Christina Chinji i Malawi är långt ifrån ensam om denna uppfattning. Varje dag dör 8 000 människor i hiv/aids, de allra flesta i Afrika söder om Sahara. Många av dem lider och dör helt i onödan; samtidigt som hiv/aidsepidemin i södra Afrika gjort att behovet av vård och behandling är större än någonsin har bristen på läkare och sjuksköterskor blivit akut. Den personal som finns räcker helt enkelt inte till.

I rapporten ”Help wanted” från våren 2007 beskriver Läkare Utan Gränser konsekvenserna av personalbristen i några av de värst drabbade länderna i Afrika. I Lesotho, med 1,8 miljoner invånare, finns sammanlagt 89 läkare. I vissa områden i Sydafrika har trycket på sjukvården fördubblats, samtidigt som antalet sjuksköterskor är konstant.  Och i Mavalanedistriktet i Moçambique är det inte ovanligt att patienter tvingas vänta i två månader på att få påbörja livsuppehållande behandling, vilket lett till att flera patienter dött under tiden.

– Den här typen av dröjsmål gör att vi förlorar många patienter, även inom hiv/aidsprojekt som stöds av Läkare Utan Gränser, konstaterar Mit Philips som arbetar för Läkare Utan Gränser i Bryssel.

Försummad hälso- och sjukvård

Att så många hivpatienter inte får den antiretrovirala behandling (ARV) som de är i behov av har många orsaker. Det handlar om att hälso- och sjukvården länge har försummats, om avsaknad av politisk vilja och ont om resurser. Men den skriande bristen på kvalificerade läkare och sjuksköterskor är också en starkt bidragande orsak till att patienter inte får behandling – även där behandlingen skulle kunna vara tillgänglig.

Allra svårast är det på landsbygden. Precis som alla andra har Läkare Utan Gränser problem att rekrytera kvalificerad personal till sina projekt på landsbygden.

– Det är ofta väldigt svårt att hitta utbildade läkare och sjuksköterskor som vill jobba under så tuffa arbets- och levnadsförhållanden, säger Mit Philips. Till exempel finns det sällan el och rinnande vatten på landsbygden. Och även om man har lyckats få dit personal är det inte säkert att de stannar kvar.

Rikare länder lockar

Personalbristen i södra Afrika är inte ett nytt problem – med hiv/aids har konsekvenserna bara blivit så mycket mer iögonfallande. Antalet svårt sjuka patienter i behov av avancerad vård har mångdubblats på senare år. Samtidigt har personalstyrkan decimerats kraftigt. I Lesotho, Moçambique och Malawi beror den naturliga avgången hos personalen numera framför allt på dödsfall, varav en majoritet till följd av hiv/aids.

En av de främsta anledningarna till att det är ont om läkare och sjuksköterskor i många länder i södra Afrika är fenomenet med internationell arbetskraftsflykt, brain drain, förklarar Mit Philips.

– I vår globaliserade värld har det blivit möjligt för rikare länder med äldre befolkning, som till exempel USA, Kanada och Storbritannien, att locka till sig arbetskraft från fattigare länder. Man erbjuder bättre löner och arbetsvillkor. Men brain drain förekommer också inom regionen, mellan länder, och mellan stad och landsbygd.

Löner kan inte höjas

En annan anledning till att personalbristen kunnat bli så omfattande är de strukturanpassningsprogram som Världsbanken och Internationella valutafonden (IMF) genomförde på 1980-talet. För att kunna få nya lån beviljade blev fattiga länder tvungna att drastiskt skära ner på de statliga utgifterna, bland annat genom att minska antalet anställda inom den offentliga sektorn. I varje land sattes också ett tak för de offentliga lönekostnaderna.

– Taket hänger ihop med BNP-nivån. Ju fattigare landet är, desto större blir begränsningarna av antalet anställda inom hälso- och sjukvårdssektorn och hur mycket de kan få i lön. Hur mycket resurser landet har spelar alltså en viktig roll, men inte vilka behov som finns, säger Mit Philips och fortsätter:

– Även om de här kraven numera har tonats ner inom IMF håller flera länder fortfarande fast vid samma slags logik, med ett tak för de statliga löneutgifterna. Det innebär att lönerna inte kan höjas, även om de är väldigt låga, och att det inte heller är möjligt att anställa fler inom vårdsektorn.

Ett sätt att finansiera hälso- och sjukvårdspersonalens löner skulle kunna vara att använda biståndsmedel. Men samtidigt som internationella givare är villiga att bidra till finansieringen av den livslånga arvbehandlingen betraktas kostnaderna för den personal som krävs för att sätta in behandlingen som den enskilda statens ansvar.

– Sverige och flera andra givarländer hävdar att budgetstöd och stöd till hälsosektorn kan leda till att fler anställs inom hälso- och sjukvården. Men så länge utgiftstaket finns kvar kommer den här typen av stöd att stöta på precis samma hinder som andra statliga medel och därmed aldrig bli effektivt.

Delegerade arbetsuppgifter

Ett sätt att försöka komma till rätta med personalbristen kan vara så kallad task shifting. Detta innebär att specifika arbetsuppgifter delegeras till personal med lägre medicinsk utbildning.

I de hårt hiv/aidsdrabbade länderna kan task shifting till exempel innebära att ansvaret för att sätta in ARV-behandling delegeras till sjuksköterskor, vilket ger läkarna tid att koncentrera sig på mer komplicerade fall. Beroende på uppgift kan task shifting också ske på andra nivåer, från sjuksköterskor till undersköterskor eller från övrig hälso- och sjukvårdspersonal till lekmän.

Även om Läkare Utan Gränser själva använder sig av task shifting i flera av sina hiv/aidsprojekt är det viktig att fundera över hur metoden tillämpas i praktiken, konstaterar Mit Philips.

Så länge behovet av stöd och handledning tillgodoses – och så länge patienter med komplikationer kan remitteras vidare till utbildad personal – kan task shifting fylla en viktig funktion. I annat fall riskerar metoden att utvecklas till en mardröm som äventyrar vårdens kvalitet och till och med patienternas liv.

– Det finns en risk att task shifting lanseras som en patentlösning på den rådande personalkrisen. Men även om task shifting innebär en stor avlastning för läkare och sjuksköterskor får det aldrig bli en ursäkt för att slippa ta itu med den grundläggande problematiken – behovet av mer hälso- och sjukvårdspersonal.

Help wanted: Confronting the health care worker crisis to expand access to HIV/AIDS treatment: MSF experience in southern Africa May 2007.