Från krig till kris i Sierra Leone:Var går gränsen för en humanitär insats?

Kriget var över och Läkare Utan Gränser var på väg att lämna landet. Då visade det sig att hälsotillståndet i Sierra Leone var långt värre än någon kunnat ana. Inbördeskriget i Sierra Leone beskrivs ofta som ett av de blodigaste krig världen skådat.

Bilderna på påtända barnsoldater och rebellernas taktik att hugga av händer och fötter på sina offer har etsat sig fast i minnet hos många. Striderna involverade även grannländerna Liberia och Guinea och handlade om att ta kontroll över den lukrativa diamantutvinningen i östra Sierra Leone. Två av landets fem miljoner människor tvingades på flykt. Sjukvårdsstrukturerna förstördes och en stor del av personalen dödades. Halva befolkningen stod utan tillgång till hälsovård och medellivslängden sjönk till 39 år. Läkare Utan Gränser var en av få organisationer som stannade kvar under kriget.

Hjälporganisationerna lämnade

Efter åtskilliga fredsförsök skrevs slutligen ett fredsavtal under år 2002. En fredsbevarande styrka sattes in, de stridande avväpnades och en krigsförbrytardomstol inrättades. I december 2005 lämnade de sista FN-trupperna Sierra Leone. Det var slutet på ett fem år långt uppdrag för att återställa ordningen. Då levde fortfarande omkring 20 000 liberianer – som flytt kriget i sitt eget land – i flyktingläger i Sierra Leone.

Ännu 2005 var Läkare Utan Gränser verksamt i åtta flyktingläger i distrikten Bo, Moyamba och Kenema. I takt med att flyktingarna återvände hem till Liberia lämnade flera hjälporganisationer landet. Nu förväntades Sierra Leone kunna stå på egna ben. Året därpå avslutades flera av Läkare Utan Gränsers projekt, andra är på väg att avslutas. I likhet med dessa skulle även verksamheten i distrikten Bo och Pujehun ha lämnats över till andra aktörer under 2007. Men så insåg man att hälsotillståndet bland den inhemska befolkningen var långt värre än någon kunnat ana. Den främsta orsaken var malaria.

 Svenskan Susanne Elofsson är sedan två år ansvarig för Läkare Utan Gränsers verksamhet i Sierra Leone. Hon har kämpat för att omvärlden ska få upp ögonen för situationen i landet. Men internationella biståndsgivare och hjälporganisationer hade länge andra prioriteringar. Inte ens inom Läkare Utan Gränser fanns det något större intresse.

Kartlade dödligheten

– När vi i augusti 2006 gjorde en kartläggning av dödligheten, upptäckte teamet att alarmerande många barn fortfarande dog till följd av malaria trots ökade ansträngningar för att bekämpa sjukdomen. Dödligheten var betydligt högre än i krigsdrabbade områden som Darfur, Sudan. Till och med i områden där kvinnor och barn erbjöds gratis behandling. Förvånande nog var det många som inte sökte vård. Och för dem som kom var det ofta för sent, berättar hon. Susanne tror att kampen mot malaria kommer att ta tid och kräva en samlad kraftansträngning från både hjälporganisationer och myndigheter. Att bygga upp landet på nytt – reparera sönderfallna hälsovårdsstrukturer och utbilda personalen – är en enorm utmaning. Viktigast just nu är att få ut artemisininbaserad kombinationsterapi, så kallad ACT, på alla sjukvårdsinrättningar, så att människor får tillgång till rätt behandling.

– ACT består av två substanser som är verksamma mot malaria, på så sätt minskar risken för resistens. Ett barn som tar två tabletter om dagen i tre dagar tillfrisknar snabbt. Och det kostar inte mer än sju kronor, säger Susanne.

I juli 2004 ändrade Sierra Leone behandlingsprotokollet för malaria till act. Orsaken var den resistens som malariaparasiten utvecklat mot klorokin, den tidigare behandlingen. Sedan dess har Läkare Utan Gränser behandlat alla patienter på sina kliniker med ACT. Men trots att klorokin inte längre är verksamt, är det fortfarande i bruk inom den offentliga hälso- och sjukvården.

Skrämmande siffror

Nästan tre år senare har endast hälften av de läkemedel som Globala fonden lovat att förse Sierra Leone med, anlänt. Med tanke på hur många människor som varje år insjuknar i malaria, täcker detta inte på långa vägar behoven. Ett annat problem är att vissa hälsodistrikt inte ens omfattas av den första beställningen, de står alltså helt utan fungerande läkemedel. Varje månad tar Läkare Utan Gränser emot 26 000 patienter på de sex sjukvårdsinrättningar i distrikten Bo och Pujehun där organisationen arbetar. Nästan hälften av patienterna söker för malaria. Tre fjärdedelar av dem som behöver läggas in för vård på sjukhuset i Gondama är barn under fem år och hela 92 procent lider av malaria. Siffrorna är skrämmande.

– Avståndet från byn till närmsta klinik är ofta långt. Många vänder sig dessutom först till byns medicinman med sina problem. Först efter att den traditionella behandlingen misslyckats söker de sig till vården, säger Susanne.

Genom decentralisering försöker Läkare Utan Gränser effektivisera vården och minska dödsfallen bland barn. I alla byar finns personer som är sjukvårdskunniga, och som invånarna vänder sig till när de blir sjuka. Nu ska dessa utbildas i att ta snabbtester och ställa diagnos. Byborna får myggnät för att kunna skydda sig mot malaria och informeras om hur sjukdomen yttrar sig, så att de lär sig tolka symptomen. Samarbetet med de lokala hälsomyndigheterna är avgörande för att initiativet ska lyckas.

– Ibland är det inte uppenbart när en humanitär insats ska avslutas. Läkare Utan Gränser har för vana att lämna ett land när en konflikt är över. Men i Sierra Leone ersattes kriget av en annan akutsituation – en sjukdom som fortsatte att döda mängder av människor. Behoven av Läkare Utan Gränsers hjälp fanns alltså kvar och det är ju behoven som ska styra var vi jobbar, avslutar Susanne.