Trettiofem kejsarsnitt på tre veckor

25 december

Det är juldagsmorgon och jag är alldeles matt. Vår burundiske narkosskötare och jag har just återvänt hem efter att ha hjälpt en liten flicka till världen, som kommer att heta Noëlla med anledning av högtidsdagen. Det som gjort mig matt är inte kejsarsnittet eller sömnbristen. Det som plötsligt tynger sinnet är den långa och osannolikt grymma berättelse av Alphonse som jag just fått ta del av i bilen på väg hem. Alphonse är den lågmälte och kompetente narkosskötaren som ensam tar hand om allt i anestesi- och intensivvårdsväg på sjukhuset här i Makamba i södra Burundi, med ett upptagningsområde på 250.000. Det är med honom jag främst samarbetar i min uppdrag som allt-i-allo-kirurg för den franska sektionen av Läkare utan gränser.

"Berättelsen om människan" bör härstamma från människorna själva, för att låna en passage jag läst av Maria-Pia Boëthius. Det är därför jag lyssnar uppmärksamt när Alphonse berättar om "la crise". Det är nog det minsta man kan kalla de år av våldsamma etniska stridigheter som för Burundis del kulminerade i slutet av 1993 och början av 1994.

Alphonse själv är hutu. Hans berättelse beskriver de ohyggliga övergrepp på hutu-befolkningen i Burundi från tutsi-minoritetens sida. Men bilden han ger blir under berättelsens gång allt mindre svart-vit, alltmer nyanserad och komplex. Om man, som jag, trott att de massakrer av folkmordskaraktär som ägde rum i Burundi 1994 kan ses som en kopia, men i mindre skala, av vad som bara några månader senare ägde rum i Rwanda, så tar man nog fel.

Hatet mellan hutuer och tutsier har satt sin prägel på båda länders nutidshistoria, men det utrotningskrig som följt i dess spår har inte varit lika konsekvent till sin etniska karaktär i Burundi som i Rwanda. Ändå har inbördeskrigen i de båda länderna mycket gemensamt, liksom deras tidigare historia som inte alltid varit blodig: fredlig samexistens och samgifte mellan folkgrupperna har förekommit sedan länge, inte minst under kolonialtiden.

Alphonse berättar att både hans bror och onkel gifte sig med kvinnor av tutsi-ursprung och att hans närmaste och mycket goda grannar i Bujumbura alla år före "la crise" varit tutsi. Det var dessa grannar som i december 1993 varnade honom för det hotande överfallet på hutuinnevånarna i stadsdelen i fråga. Hela familjen flydde, alla åt var sitt håll för att inte väcka misstankar. På det viset undkom de den slakt av hutuer, mordbrand och plundring, som började i grannskapet dagen därpå.

Det skulle dröja 9 år innan familjen kunde flytta tillbaka till vad som återstod av huset. Under de åren hade han blivit vittne till människoslakt t.o.m. på marknadstorget mitt på ljusa dagen och han hade förlorat otaliga vänner genom summariska avrättningar. Alphonse framhåller ofta, när han berättar, att övergreppen mellan folkgrupperna varit ömsesidiga och lika grymma från båda sidor. Han är övertygad om att hatet bara kan försonas genom att de skyldiga ställs inför rätta, eller genom offentlig bikt i kyrkorna i detta till övervägande del katolska land.

31 december 2004

 Jämfört med 1997, då jag var här för första gången som kirurg för Läkare utan gränser, är läget lugnt i Makamba. Det framgår inte minst av en blick i operationssalens liggare. För sju år sedan handlade det i stort sett bara om "blessure par balle/grenade/machete" och jag gjorde bara 3 kejsarsnitt på två veckor.

Denna gång har jag under mina 11 dagar hittills fått lov att göra 20 kejsarsnitt. Jag har sett bara en handgranatskada (en stackars AIDS-sjuk man som hade försökt ta livet av sig), två macheteskador (en man som råkat helt hugga av sin ena hälsena och en psykotisk kvinna som fick en öppen knäskålsfraktur när hon angreps av en bonde som fann henne bland sin boskap på natten och misstog henne för en tjuv).

Att antalet kejsarsnitt varit så högt beror på flera förhållanden. Dels är det egentliga upptagningsområdet, som sagt, ca. 250.000 människor, dels är det av Läkare Utan Gränser understödda sjukhuset i Makamba i dag det i stort sett enda i hela Burundi där patienter inte debiteras för hela sjukvårdskostnaden och därför är det enda där många huvud taget har råd att bli behandlade. Patienter kommer från vida omkring, ofta i extremt dåligt tillstånd. Indikationerna för kejsarsnitten har illustrerat nästan hela panoramat av obstetriska komplikationer. Jag har haft mycket nytta av att jag utbildade mig till gynekolog innan jag skiftade till allmänkirurgi för många år sedan.

3 januari 2005

 Idag är en ovanlig dag. Jag begav mig till sjukhuset i morse med Alphonse som vanligt. Jag kunde med tillfredsställelse konstatera att kvinnan med cervixblödningen såg helt återställd ut, med bara lätta anemitecken. Hon log lätt mot mig och om jag hade kunnat kirundi så hade jag nog frågat henne om hon mindes en nära-döden-upplevelse nyligen.

Det ovanliga med idag blev uppenbart efter avdelningsronderna. Det har varit strömavbrott i Makamba i nästan en vecka. Det lade förvisso inte sordin på stämningen under nyårsfirandet på de olika lokala barerna. Men det har lett till att autoklaven på steriliseringscentralen inte kunnat köras och att vårt sterilförråd nu minskat till bara ett laparotomigaller. Det måste vi spara till ett ev. urakut fall, med den påföljd att dagens halvakuta operationsprogram fått lov att strykas helt. Det finns en generator som vi kan dra igång för att få några timmars ström om det verkligen krisar. Men eftersom det nu inte finns sterila galler eller ström har vi gjort paus i arbetet, och jag utnyttjar tillfället till att skriva dessa rader.

Det börjar skymma… Men där kom ändå ett larm - om en förstföderska med framfall av både en arm och navelsträngen. Det blev akut utryckning och kejsarsnitt. Aldrig har jag haft svårare att få ut ett barn. Barnet mådde prima, även om jag hade känt hur det knakade till två gånger i ena axeln eller armbågen. Genast därefter kom en kvinna med inkomplett spontanabort så sent som i 22:a veckan. Ingreppet gick bra och vi åkte hem för att äta middag. Halvvägs genom den kom bud igen från sjukhuset. Det rörde sig om två förstföderskor, båda med dålig progress. Den första visade sig dock i långt framskridet utdrivningsskede och jag fick uppleva något som jag längtat efter ända sedan jag kom hit, nämligen att få se en helt normal förlossning. Ut kom en ganska kraftig krabat på 4 kg, som skrek genast.

6 januari 2005

 Alphonse har nu äntligen kunnat lämna Makamba för den veckas ledighet han länge väntat på, efter att ha arbetat från morgon till kväll, sju dagar i veckan i 9 veckor, frånsett en helg. Den senaste veckan hade han börjat klaga över yrsel och lättare huvudvärk av och till. I går befanns hans blodtryck vara 170/110. En ersättare har infunnit sig. Han är artigheten själv. Dessutom har Läkare Utan Gränsers team nu utökats med två medlemmar, bl.a. en fransk barnmorska vid namn Annie.

7 januari 2005

 "Quel après-midi!" utbrast Annie vid 22-tiden när hon tittade in i operationssalen, efter att just ha hjälpt en kvinna att framföda tvillingar. Själv höll jag på med ett kejsarsnitt. Kvinnan var gravid för tolfte gången och bara tre av hennes tidigare barn fötts levande. Tidigare under kvällen hade jag gjort ytterligare två kejsarsnitt, varav ett med tvillingar. Sex barn på fem timmar. Annie började känna sig både behövd och hemmastadd efter bara ett dygn. Jag har inte upphört att förvånas över läkningsförmågan hos våra patienter. Inget av de 35 kejsarsnitt jag hittills gjort (på mindre än tre veckor) har utvecklat någon postoperativ infektion, inte ens en sårinfektion.

11 januari 2005

 Jag väntar nu på min efterträdare, som enligt planerna skall komma om några timmar. När jag läser igenom vad jag skrivit ovan går mina tankar till Kongo (f.d. Zaire), där jag arbetade för Läkare Utan Gränser i staden Bunia förra året. Minnena därifrån tränger sig fortfarande på.

Det rör sig om otäcka minnen. Det värsta var inte det stora antalet postoperativa infektioner vi hade – föga förvånande kanske, med tanke på att patienterna låg på bara tunna madrasser direkt på golvet och att op.salen alldeles intill bara hade ett skynke till dörr. Inte heller var det värsta den skottlossningen som pågick i stort sett varje natt utanför våra grindar. Det som etsat sig fast på näthinnan är de dussintal överlevare från massakrer på allt liv i omgivande byar som med flera dagars fördröjning kom vandrande till vårt sjukhus, svårt skadade. Det är svårt att sätta saker och ting i vettigt perspektiv.

Läkare Utan Gränser planerar att lämna Burundi under 2005 mot bakgrund av organisationens mandat, som egentligen inte omfattar sjukvårdssubstitution i fredstid. Men den inhemska hälso- och sjukvården i Burundi är inte i stånd att ta över. Mindre 3% av Burundis ringa BNP går till sjukvård. Vad kommer att hända i Makamba med omnejd med alla mödrar med absolut förlossningshinder, och deras foster? Under en övergångsperiod kan man bara befara en kraftigt ökad mortalitet. Samtidigt hettar det åter till i östra Kongo och på andra håll i världen, där akuta medicinska insatser kanske behövs ännu mer än i södra Burundi. Vilka är de relevanta jämförelserna? Kan lidandet mätas och jämföras?

Under hela den tid jag skrivit dessa rader i Makamba har jag inte haft tillgång till vare sig radio, tidningar, tv eller Internet. Men jag har otydligt och på omvägar fått höra om en naturkatastrof i Asien som verkar förrycka de flesta jämförelser.