Darfur, Sudan: Att visa lite respekt i en grym värld

« Peter Olsson, distriktsläkare, Jokkmokk

Blev tillfrågad om hur man kan välja att fira sin 50-årsdag i Darfur. Efter funderande blev min motfråga

– varför inte? Darfur är ett av världens viktigaste områden för närvarande. Finns det någon bättre plats för en engagerad allmänmedicinare? Men visst ifrågasätter man sin egen roll och insats många gånger. Jag bor i miljonstaden Nyala i södra Darfur och arbetar för Läkare utan gränser i ett flyktingläger som heter Kalma. Lägret ligger knappt två mil utanför staden, det är 2 x 5 kilometer stort och växer kontinuerligt. Just nu finns här 65 000–70 000 invånare.

När det regnat är vägen närmast ofarbar. På morgnarna när vi kommer i konvoj med våra bilar möts vi av alla barn som skriker »okey, okey« och vinkar välkomnande. Så här efter regnperioden är Darfur vackert med grönska, savann, odlade områden, små kullar och byar spridda i kanten av öknen. Nyala har en egen flygplats så medierna är vanliga gäster. TV, radio och tidningar kommer nästan dagligen. Journalisterna iakttar inte alltid samma etiska regler som vi försöker hålla för att garantera patienternas säkerhet och integritet. Samarbetet är dock viktigt. Vi befinner oss i ett regeringskontrollerat område, men striderna är nära.

Vårdcentral med 35 lokalt anställda

Situationen för befolkningen är mycket besvärlig ur alla tänkbara aspekter. Nästan hälften av de undernärda barnen har varit i lägret flera månader. Vi har en pågående epidemi med hepatit E, som liknar hepatit A, men har viss dödlighet, speciellt bland äldre och bland gravida kvinnor.

På vårdcentralen är vi två internationella volontärer: en sjuksköterska och jag. Vi har drygt 200 konsultationer per dag. Varje morgon väntar en stor skara patienter. Kösystemet är komplicerat och vi måste prioritera, dvs ta de sjukaste först. Alla patienter registreras i en bok. På en dryg månad har vi registrerat över 6 000 individer, vilket motsvarar 10 procent av befolkningen. Totalt har vi 35 lokalt anställda, några via Hälsodepartementet, dvs regeringen, som vi samverkar med. Detta är inte alltid så lätt i ett land med kontrollerat envälde. De myndigheter som administrerar lägret är ju desamma som de som flyktingarna menar sig ha flytt från.

Oftast börjar dagen med ett möte med mina två medicinska assistenter Ali och Abdallah, som är erfarna efter 25 respektive 17 års arbete. (Medicinska assistenter är ett mellanting mellan läkare och sjuksköterska.) Vi diskuterar antibiotikaval, överförskrivning, krävande patienter, diagnostiska problem och skillnaden mellan virus och bakterier.

Varje dag en professionell utmaning

Problemen är desamma som hemma. Det handlar om att få kolleger att följa protokoll och överenskommelser, att dokumentera ordentligt och att inte överbehandla. Av erfarenhet håller jag hårt på att diskussioner och ett öppet klimat är det bästa på sikt – mera stöd än kontroll. Det har arbetet hemma lärt mig. Man måste resolut påtala direkta felaktigheter, men ödmjukt och respektfullt. Varje dag är en professionell utmaning.

Den allmänmedicinska bedömningen är avgörande. Ofta får vi säga att denna diagnos kan vi tyvärr inte göra något åt under rådande förhållanden. Vi försöker lyssna till varje patient och visa lite respekt i denna grymma värld. Många patienter har mindre allvarliga krämpor, men jag är övertygad om att vår närvaro och vårt förhållningssätt är viktigt.

Det diagnosregistreringssystem vi använder oss av är mest inriktat på »early warning« för infektiösa sjukdomar, och vi har haft misstänkta poliofall. Struma är endemisk, men vi har inte sett kretinism, dvärgväxt. Vi har genomfört en mässlingskampanj, men alla nyanlända innebär en risk. Många lider av undernäring och bristsymtom, eftersom distributionen av mat inte fungerat. De sanitära förhållandena är ännu inte tillfredsställande, det gäller speciellt latrinerna. Svårast är det för åldringar, lytta och mödrar, som ofta har många barn.

Det finns en början till en observationsavdelning med 4–8 platser. Vi har dock svårt att finna nattsystrar. De kunniga och dugliga har redan annan anställning. Här finns några hjälporganisationer men alls inte tillräckligt för att upprätthålla en grundläggande service. Diskussionen om kriterier för inläggning är densamma som hemma. Vilka patienter ska vi vårda och vilka ska vi inte ha inlagda?

Bra mödravård

Vår mödravårdsklinik fungerar jättebra tack vare en energisk och positiv barnmorska. Men ingen av barnmorskorna kan skriva engelska, så deras anteckningar måste översättas. Sedan får jag försöka ta ställning till alla problemfall. Jag är glad för tidigare erfarenheter, bland annat på Grönland, för med språksvårigheterna är det inte alltid lätt att greppa problemet.

De förnedrande sexuella övergreppen

De förnedrande sexuella övergreppen har väl alltid förekommit i mänsklighetens historia, här dock mera systematiskt. Jag har sett ett imponerande program som en manlig psyksjuksköterska i all enkelhet genomfört tillsammans med våra »community health workers« – ett mellanting mellan hemsamariter och socialarbetare – som är spridda i lägret. Han har lyckats skapa en process där man talar om vad som skett. Vi får lyssna till berättelser, och däri ligger något avgörande viktigt. Vi kan också behandla könssjukdomar och ge »dagen-efter-piller« till dem som kommer tidigt.

Plasten kallas för »zero-fly«

Vi arbetar i en så kallad karuba. Den står i sanden och består av pålar som är hopknutna och ett tak gjort av växter och plast. Förut fungerade taket inte för regnet, och plasten som kallas »zero-fly« gjorde att konsultationsrummet var som en bastu där vi skulle vara sex, sju timmar om dagen. Nu har vi gjort en del förbättringar, men ibland är det fortfarande svårt att få ner febern. Febertermometern är, förutom stetoskop, öronlampa och blodtrycksmanschett, det enda instrument vi har. Vårt apotek är viktigt och logistiken kring förbrukning och beställningar komplicerad. Vårt enda laboratorietest hittills är parachec, som diagnostiserar den farliga formen av malaria, falciparum, men inte övriga.

Klädkoden och hälsan

Fredag är helgdag. Då får vi skriva rapporter, som ju är viktiga för både bidragsgivarna och planeringen. Alkohol är förbjudet liksom öl, som hade varit välsignat i den förtärande hettan. Klädkoden är att man inte får visa axlar och knän – där fick jag för alla tunna, fina shorts jag köpte. Märkligt hur man efter en tid tycker det är oanständigt med västerlänningar i korta shorts! Kvinnorna skyler håret. Jag har mött så många starka, kämpande, tysta kvinnor som gör allt för sina undernärda barn. Ofta har de en stor barnaskara och man att ta hand om. Trots de svåra förhållandena klagar de sällan. Varje kväll är det säkerhetsmöte och också medicinska eller andra möten. Maten blir ofta försenad och kall. Vikten dalar, som förutsatt.

Ett problem är den egna hälsan. Jag har faktiskt inte varit riktigt kry en enda dag sedan jag kom. Det är problem med magen, feber, huvudvärk, biverkningar av behandlingen osv. Jag hoppas det stabiliseras. Tillsammans med en kollega är jag också läkare för de internationella volontärerna, och detta är en av Läkare utan gränsers största satsningar någonsin – så det är mycket att göra. Som alla vet är det värst att behandla sjukvårdspersonal. Säkerheten kan ändras snabbt. Vi försöker följa BBC och Radio Sweden på kortvågsradion som jag köpte på Sri Lanka. Den fungerar utmärkt med en mobil antenn. Datorer, Internet, satellittelefoner och mobiler har totalt ändrat förutsättningarna. Jag märker hur svårt jag själv haft att skriva denna berättelse på papper när datorer inte fungerat eller varit tillgängliga. Tekniken påverkar tänkandet. Spänningarna omkring oss är också smittsamma, och det är mycket att lösa. Vi förstår att vi är brickor i ett fult spel. Ändå känns det som ett privilegium för en skeptiker och sökare som jag att få lämna ett litet bidrag till en internationell rörelse som inte accepterar de humanitära skändligheterna. Vår närvaro känns avgörande och behoven är enorma.